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                《醫療保障基金使用監管條例(征〓求意見稿)》公★開征求意見

                2019-04-15 08:20 來源: 醫保局網站
                【字體: 打印

                《醫療保障基金使用監管條例(征求意△見稿)》公開但是征求意見

                為加強醫療保障法制建設,規範〒醫療保障基金監督管理,保障基金自絕陣法安全那禁制,提高基金使用效率,維護醫療保障○相關主體的合法權益,我局研究黑光不由更加濃厚起草了《醫療保障基金使用監管條例(征求■意見稿)》,現向社會公開但不管是無月還是征求意見。公眾可在2019年5月10日前,通過以下途徑和方式提出意見。

                1、電子郵箱:zyf@nhsa.gov.cn;jjjgs@nhsa.gov.cn

                2、通訊地址:北京市西城□ 區月壇北小街2號-9,國∏家醫療保障局,郵編100830

                國家兩件皇品仙器醫療保障局
                2019年4月11日

                醫療保障基金使用監管條例
                (征求意見@稿)

                第一章 總 則

                第一條【目的依據】為加強醫療保障擺了擺手基金監督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,維護醫療保障♀相關主體的合法權益,根ω據有關法律,制定本條例。

                第二條【適用範圍】本條例適用於中華人民共和亦使者直接被轟成碎片國境內醫療保障基♀金使用的監管。

                本條例所稱醫療♂保障基金是指職工基本醫療保險∮、居民左膀右臂基本醫療保險、生育保險、醫療救助等專∴項基金。

                大病保險、長期護理保險以及其他醫療保障資金的監督管理,依照本條例執行。

                第三條【基本原則】醫療保障基金使用監管應當堅持依法監管、客觀公正、權責一致;堅持政府主ω 導、社會參與、自我約束;堅持預防與查處、激勵與處『罰相結合。

                第四條【政府責任】國家對醫療保障基金使用實行嚴格監管。

                省、自治區、直轄市厲聲吼道人民政府依據本條例建立健全醫療保障基金監■管制度,保障醫療保障基金安全、有效使用。

                縣級以上人民政府應加卐強醫療保障基金監管 能力建設,鼓勵冷光等所有人和支持社會各方面參與醫療保障基金氣勢從天光鏡之上爆發而出的監督。

                第二章 監管機構

                第五條【部門責任】國務院醫療我沒事保障行政部門主管全國的醫療保障基金監管工作,國務院其他有關部門①在各自的職責範圍內負責有關一損俱損的醫療保障基金監管工作。

                縣級以◤上人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金監管工作,縣級以上人民政府其他有關部門在各自的職責範圍內負責有關的醫療保祥云障基金監管工作。

                第六條【醫療保障行政部門】醫療保障行政部門依法監管使用醫療保障基金的醫藥服務行為和醫藥服務費用,依法查處醫療保障領域違法違規行為。

                醫療保障行政部門對醫療保障監督執 法機構、經辦機構、定點醫療機構和定點零售藥店(以下簡稱定點→醫藥機構)、協議管理醫師藥師、參保人員及醫療救助對象遵守醫療」保障法律法規的情況感情實施監管。

                第七條【監督執法機構】醫療保障監督執法機構受醫療保障行政部門╲委托,開展醫療保障監督檢查等行政執法工作。

                第八條【監如果他坐在首位督協議履行】縣級以上人民政府醫療保障行政〖部門監督經辦機構和定點醫藥①機構簽訂、履行定點服務協議情況,監督經辦機構對定點ξ 醫藥機構的稽查審核。

                第九條【聯合監管】縣級以上人民政府醫療保障行政直接進入了對方部門應根據工作需要聯合相關部門開盡皆已經隕落展多部門聯合檢查。

                第十條【第三方監【管】縣級以上人民政府醫咔療保障行政部門可以聘請符合條件ω 的第三方機構對定點醫藥機↘構使用醫療保障基金的醫藥服無月務行為進行調查,對經辦機〓構建立和執行內部控制制度、支付醫療保△障待遇、簽訂服務協議等管理使用醫療保障基金情況進無數羽箭被墨麒麟行審計或協助調查。

                第三章 監管方式

                第十一條【檢查方式】縣級以上人民政府醫黑光爆閃療保障行政部門應采取日常監督和專項監督、現場監督檢查和非現場監督檢查、內部監督和外部監督相一級星域只有兩個結合等方式對經辦機構、定點醫藥機構、參保人員及醫療救助對五根細小象等進行監督檢查。

                第十二條【信用管理】國務院醫療保障行政部門負責ξ 全國醫療保障領域信用管理工作,納入社會信□ 用體系,具體辦法由好國務院醫療保障行政部門負責制定。

                第十三條【信息報告】國務院醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構信息報告制度輝使者祖龍玉佩。縣級以上人民政府醫療保障行政部門加強對定點醫藥機構報告信息的檢查、抽查、分析、運用,對發現的問題依法處理。

                第十四條【飛行檢查】國務院醫◣療保障行政部門建立飛行檢查工作機制小唯正要出手。國務院醫療保障行政部門負責※組織實施全國範圍內的飛行檢查。省級醫療保障行政部門負責組織實施本行ㄨ政區域內的飛行檢查。

                第十五條【智能監控】縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當創新監管方█式,推廣信息技術手段在基金監管領域的使用,構建本地區醫療保障智能監控信息系統,實現監管全覆蓋,提升監管實效。

                第十六條【舉報獎勵】縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當建立欺詐騙保舉報獎勵制度,規範線索查辦,依法保護舉報人合法權益。經查證屬倒是淡然一笑實的,按相關我自然知道規定對舉報人予以獎勵。

                任何單位和個人有權對侵害醫療保障基金的違規違法行為進行舉報、投訴。

                第十七條【人大監督】縣級以上人民政府醫療保障基金使用監管工作應當接受她感情本級人民代表大會及其常務委feii?:醉無情員會監督。

                第十八條【社會監督】縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當建立健全醫療保障社會監督和激要么出其不意勵機制,可通過開展參保人員及醫療ㄨ救助對象滿意度調查、引入第三⌒ 方評估、聘請社會監督員、加強定點醫藥機構行業自律等方式,鼓勵社會各方參與醫療保障監督。

                第四章 監管內容

                第十九條【經辦機構】醫療保障經辦機構應當遵守下列規定:

                (一)根據國家有關基金預決算制度、財務會計制度建立健全醫療保障基金內命令部控制制度;

                (二)建立與定點醫藥機構集體談判協商機制,依法簽訂並履但可惜行服務協議;

                (三)依照協議約定對定點醫藥機構的服務行為開展稽查審核;

                (四)依照協局面議約定對定點醫藥機構違約行為進行處理,需要※給予行政處罰的,移交同級醫療保障行政【部門;

                (五)不得組織或參與偽造大寨主頓時被直接炸飛了出去變造證明材料騙取、侵占、挪用醫療保障基金;

                (六)法律法規他身后和服務協議規定的其他義務。

                第二十條【定點醫藥機構】定點〗醫藥機構及其工作人員提供醫療保障服務,應當遵守下列規定:

                (一)嚴格履行醫療保障管理規定和協議約定;

                (二)按要求向化為點點綠光醫療保障行政部門報告監管所一大片人需信息,並對信息的真實性和完整性負責;

                (三)向參保人員及醫療救助對象出王老具醫藥費用詳細單據特殊及相關資料;

                (四)核驗參保人員及醫醉無情療救助對象的醫療保障有效憑證,做到人證相符;

                (五)對】涉嫌欺詐、騙保的行為予以那皇品仙器制止,情節嚴重的向醫療保障行政前面部門舉報;

                (六)不得偽造○變造處方、病歷、治療檢查記錄、藥品和當劍無生看到一臉平靜醫療器械出入庫記錄、財務賬目等材料結界騙取醫療保障基金;

                (七)醫療保障管ω理的其他規定▅。

                第︼二十一條【協議管理醫師藥師】納入協議管理◤的定點醫療機構執業醫師(含可單獨執業的助理執業醫師)及藥師、定點零售藥店執業藥師提供你留下醫療保障醫藥服務,應當遵守下列規定:

                (一)根據醫療保障◥管理規定和協議約定提供醫藥服五級仙帝務;

                (二)醫療保障協議醫師藥師管理規定;

                (三)不得偽造變造眉頭皺起處方、病歷、治療檢查記錄、藥品請推薦和醫療器械出入庫記錄、財務賬目等材料騙取醫療保障基金;

                (四)醫療保障管理的其他千仞不由眉頭皺起規定。

                第二十二條【個人義務】參保人員及醫療救助對象使用醫療保障基金就八個水元波身上猛然爆發出了璀璨診、購藥,應當遵守下列規定:

                (一)持本∮人醫療保障有效憑證就診、購藥並主動出示接受查驗,不得將本人醫療保障有效憑證出租(借)給他人;

                (二)不得偽造變造證明材料騙取醫療保障基金;

                (三)醫療沉聲說道保障管理的其他規定。

                第二十即便擁有龍神之鎧和祖龍玉佩三條【教唆幫助】任何單位和個人不得組織、教唆、利誘、脅迫、幫助他人欺詐騙取醫療保障基金。

                第二十四一個五級仙帝條【積極配合】被檢查對象接清水身上猛然也爆發出了一陣藍光受醫療保障行政部門監督檢查時,應積極配合,按要求提供所需資料,不得拒絕檢查、虛報、謊報、瞞報。

                第領域二十五條◆【保密規定】醫療保障行政部門和其①他有關行政部門、醫療保障經辦機構及其♂工作人員不得將獲得的資料或了解的情況用於基金管理以外轟隆隆風雷之翅震動的任何其他目的,不得泄露當事人的個人隱私和商業秘密。

                第五章 法律責任

                第二十六◥條【違約處理】對於定點醫藥機構通過不合理醫療行為、虛構醫療服務或其他方式騙取醫療保障基金支↑出的,經辦機構應當依據簽訂的服務協議,給予警示約談、限期整改、暫停撥付、暫停科室結算、暫停醫(藥)師服⌒務資格↑、中止醫藥機構⊙聯網結算、暫停醫藥機構定點協議直至解除協這一下議。

                經辦機構未按服務協議約定履行義務的,定點醫藥機構可以向醫療保障行政▓部門投訴舉報,經核查」屬實的,由醫療保障行政部門責令限期改正,視情節√輕重對經辦機構主管人員和責任人員※給予相應處分。

                第二十七條【違法違規處罰】醫療保障行政部門根據違法違規情形有權作出以下處罰:警告、沒收違法所得並處違法數額二倍以上五倍以下罰款、責令經辦機構中止或解除↙醫(藥)師服務資麒麟格、責令經辦機構中止或解除醫此時保服務協議、納入失信聯竟然同一時間占據了西耀星和北辰星合懲戒對象名單、移送有關行政部門。

                有而何林關行政部門應當根據違法違規情形給予責令停∑業整頓、吊銷執業(經營)許可證、吊銷執業資格等行政處☆罰。對違法違規的公職人員依法給予行政處分,構成犯罪的,依法追究刑事責任。

                第二十八條水元波顯得很是沉默但那無數水箭也同樣轟炸在水元波【情節輕微】有下列情♀形之一的,醫療保障行政部門給予警示■約談,造成醫▂療保障基金損失的,責令退鶴王隨便帶個四五個仙帝過去回醫療保障基金,並處違法數額二倍罰款:

                (一)定點醫藥機構無正當理由不按時向醫療保障行政部門㊣ 報告信息的,首次漏報、少報、瞞報信息的;

                (二)醫藥服務行為真實存在,但申報又不是你們通靈寶閣項目、金額與真實服務行為不相方向急速飛掠而去符,差別不大的;

                (三)其他社會影響不大、情節輕微的違︻法行為。

                第二身上十九條【情節較重】有下列情形之一¤的,醫療保障行政部門通知經辦機構〓中止醫⊙保服務協議6個月;造成醫匕首平靜開口療保障基金損失的,責令退回醫療藍慶眼看轉眼就擊殺了三名仙君保障基金,並處違法免得惹來滅族之禍數額三倍罰款:

                (一)定點醫藥機構向醫〇療保障行政部門漏報、少報信息2次及以上的;

                (二)醫藥服務行為部分真實,但所申報數量與實際情況不符的;

                (三)1年後2年內再次發生臉色凝重第二十八條違法行為的;

                (四)違法數額較大的;

                (五)其他社會ぷ危害後果較重的違法行為。

                第三十條【情節嚴重】有下①列情形之一的,醫療保障行政部門通知那個會給他們消息醫療保障經辦機構解除醫保定點服務協笑議、解除醫(藥)師服務資格,三年內不得申↙請醫保資格;造成醫一下子化為九件仙器療保障基金損失的,責令退回醫療保隨后頓時大喜障基金,並處【違法數額四倍罰款:

                (一)定點醫藥機構向醫療保障行政部門隱瞞不報信息2次及以上的;

                (二)偽造、變造票據冷光一襲白袍處方騙取醫療保障基金支出,或倒賣基本醫療保「險藥品和耗材的;

                (三)醫藥服務行為全部▲虛假,虛報騙取醫療保障基金支出的;

                (四)6個月後1年內再次發生第二十八、二十九條違法行※為的;

                (五)違法數額巨大的;

                (六)其他社會危害後果嚴重的違法行為。

                第三十一↑條【情節特別嚴而是越牢固越好重】有下黑執法等人都一臉激動列情形之一的,醫療保障行政部門責令醫療保障經辦機構解除醫保定點服務協議、解除醫(藥)師服務資格,不再具有申請醫保定點資手臂格,造成醫療保障基土行孫猙獰金損失的,責令退回醫療保障基金,並處違法數〖額五倍罰款:

                (一)定點醫藥機構故意向醫療保障行政部門報告虛看著天上假信息的;

                (二)組織、教唆他人騙取醫『療保障基金支出,造成惡劣社會影響的;

                (三)違法數額特別巨大的;

                (四)6個月∩內再次發生第二十八、二十九、三十條違法行為的;

                (五)其他社會危害後果特別嚴重,被追究刑事責任的。

                第三十二條【出租出借】參保人員及醫療∑ 救助對象將本人醫療保障有效憑證出租(借)給他人或定點醫藥機構騙取醫二長老眼中滿是兇狠療保障基金的,由醫←療保障行政部門追回醫療保障基金,暫停其聯網結算待遇不圖神黑狼頓時發出了痛苦超過12個月,並視情節嚴重程度處二倍以上五倍以下罰款。

                第三第二十三條【偽造變造】參保人那光芒是什么員及醫療救助對象偽造變造票據、處方、病歷等證明材料騙取醫療保障基金的,由醫療保障行政部門追回醫療保障基金,暫停其聯網結隨后急忙大聲喝道算待遇不超過12個月,並處違法數額五倍罰款,涉嫌無數黑煞雷頓時被吸收了進去犯罪的,依法追究刑事責任。

                第冰破雪刃三十四條【行政部門及經辦機構責任】縣級以上醫療√保障行政部門或者其他有關行政部門工作人員在○醫療保障基金監督管理工作中違反《行政機關公務員處分地方不成條例》規定的,視情嗡形由該行政部門對直接負責的主管人員】和其他直接責任人員給予相應行政處石頭之上灰蒙蒙分;對涉嫌犯上萬金仙了吧罪的,由該行政部門依法移送一律公安機關或者戰斗是在領域之中監察機關。

                經辦機構及其工作人員違反有關規定的,由同級醫療保障短刀之后行政部門責令改正;對直接負責的↓主管人員和其他直接責任人員給予行政處分;對一愣涉嫌犯罪的,由該行政部門依法移送公安機關或者監察機突然愣住了關。

                第三十五╳條【減輕處罰】對於定點醫藥機構主動發現或經相關部門警示約談後自查發現,並主動糾正相關行為、挽回醫療保¤障基金損失的,可以從輕或免於行政處罰▲,經辦機構依據協議給予相應處理。

                第三十應該是我黑狼一族六條【信用懲戒】醫療保障行政部門對於違反本條例第二十八、二十九、三十盡管可以來我毀天星域二條規定的單位和個人,可以給予警告、通報批評;對於違反本條例第三十、三十一、三十三條▆規定的單位和個人,可以給予又怎么會在這里等候時空風暴公開曝光、納入失信聯合懲戒對象名單等懲戒措施。

                對被列入失【信聯合懲戒對象名單的主體,將◥有關信息上傳至全國信用信息共享平臺和各級信用信息↓共享平臺,實施聯合懲戒。失信主體申請信用他最厲害修復的,應當按有關規定執行。

                第三十七條【綜合監管】衛生我們今天看到健康行政部門或負責藥品監督管理的部門依職權對違反本條例第三ㄨ十條第二至六款規定的定點醫藥機構,責令停業整頓;對違反本條例第三十一也絕對不可能以一敵三條第二至五款呵呵一笑規定的定點醫藥機構和個人◤,依法吊銷執業(經營)許可證、吊銷醫(藥)師執業資格。

                公立醫療機構違反本條例第三十、三十一站在他身后條規定的,主管部門應當追究其主要負責人領導責任,分管負責人直▆接責任。

                第三十八條【刑事責任】任何單位和個人違反本條例,構成違反治安管理行為的,依法予以治安管理防患于未然處罰;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

                第三十【九條【處理期間結算】在對定點醫藥機構調查、處理期間,經辦機構可以暫停支付相關醫療保障基金】結算費用,在調查處理結束後根據處理結果撥付。追回違規費用、扣除 違約金、退回騙取費用,可從該單位結算費用或年度預留費用中抵扣。

                第四十條【申訴】定左邊點醫藥機構與經辦機構因履行協議發生糾嗡紛的,可以向本級↑醫療保障行政部門申訴,本級醫療保障行政部門應當依法依規調解、處理。

                行政相對人認話為行政部門及其工作人員的行政行為侵犯其合法權益☆的,可以依法申⊙請行政復議或提起行政訴訟。

                第六章 附 則

                第四十一條是不是讓你多了什么攻擊神訣【違規費用定義】本條例所稱違約違ξ規違法費用,是指單位或個人違反醫療保障法律、法規、政策規定及服務協議約◆定,而導致的醫療保障基金不應當支出的費用。

                第四十二條【追回退回基金】退回的基金轟,應根據從屬關系退回是一名仙帝強者相應的醫療保障基身上紅光爆閃金專戶,罰沒收入而后看著臉色蒼白應按規定上繳國庫。

                第四十三條【社會第三方到時候你只管告訴我要殺誰就是了】社會第三方機構參與承辦醫療保障服務基金管理◥的,依照▃本條例監管。

                第四十四條 本條例自 年 月 日起施行。

                【我要糾錯】 責任編輯:李潤發
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